Especialidades

As cirurgias para o tratamento da obesidade mórbida podem ser divididas em três grupos: cirurgias de restrição gástrica, cirurgias de má absorção, e cirurgias que combinam a restrição gástrica e algum grau de má absorção (cirurgias mistas). Estas técnicas foram desenvolvidas nas últimas décadas e todas são efetivas - em maior ou menor grau - para o controle da obesidade mórbida.

Gastrectomia Vertical (ou Sleeve Gastrectomy)

A gastrectomia vertical (ou "em manga") é uma técnica mais recente que traz uma perda de peso em geral melhor que a banda gástrica. Também é uma técnica restritiva já que permite que apenas pequenas quantidades de alimento ocupem o estômago. Não há componente de malabsorção, o que faz com que a chance de perda de nutrientes a longo prazo seja quase desprezível.

Tecnicamente é mais simples e pode trazer grandes benefícios a uma parcela da população obesa. No entanto tem com grandes inconvenientes ser irreversível, já que boa parte do estômago é retirada, e trazer uma perda de peso menos eficiente. O fato de não uma boa opção para quem é portador de refluxo gastro-esofágico ou para quem tem intenção de cura de diabetes tipo II, faz com que sua indicação deva ser muito bem pensada, em conjunto com seu médico.

Gastroplastia com Y de Roux (ou técnica de Fobi-Capella)

A gastroplastia vertical com by-pass gástrico em Y de Roux (técnica de Fobi-Capella) é o método mais utilizado no mundo para a obtenção de perda de peso. Chega a médias entre 35 e 40% de perda do peso inicial, podendo chegar a números até maiores. A quantidade de comida que pode ser ingerida é limitada. Os alimentos não têm contato com o restante do estômago e há menos tolerância para ingerir açúcar. É a cirurgia mais utilizada e mais efetiva para a obesidade mórbida, já que permite a redução satisfatória e duradoura do peso.

Como esta cirurgia ajuda a perder peso?

Quando se restringe o volume do reservatório gástrico, também diminui a quantidade de alimentos que poderá ser ingerida. A pequena bolsa criada no estômago produz uma sensação e satisfação quando cheia. O enchimento dessa bolsa com pequenas quantidades de alimentos produz a mesma sensação de plenitude, que havia antes, quando se preenchia todo o estômago com grandes quantidades de alimento.

Quando se associa uma técnica que provoque má absorção de alimentos cria-se alterações intestinais que fazem com que não haja absorção de uma parte dos alimentos que chegam ao intestino. É um dos motivos por que com esta técnica de diminuição do estômago e by-pass intestinal, a perda de peso é maior do que somente a colocação da banda gástrica ajustável ou gastrectomia vertical.

Mesmo com a restrição, pode ocorrer uma sensação desagradável se houver ingestão de líquido com alto teor de calorias - como açucares, bolachas, massas e recheios - o que na linguagem médica é conhecido como síndrome de dumping.

Quais são os objetivos da cirurgia?

• Diminuir (ou curar) doenças associadas à obesidade
• Perda de peso confiável e duradoura
• Tratamento de obesos mórbidos que tenham falhado em perder peso com dietas, exercícios e medicações
• Tratamento para cura ou melhora das doenças associadas à obesidade
• Restaurar a vida ativa e saudável
• Melhorar a qualidade de vida

Quais são os riscos da cirurgia?

Em qualquer tipo de cirurgia há um risco de complicações e mesmo de mortalidade. Entre os mais frequentes, estão:

• Infecção da ferida cirúrgica - ocorre raramente. São usados antibióticos preventivos e banhos com antissépticos específicos para evitá-la.
• Hérnias abdominais são complicações tardias e que exigem correção cirúrgica. Estão mais relacionadas à presença de infecção na ferida. Normalmente pode ser corrigidas no mesmo tempo cirúrgico da plástica do abdome, após vários meses da gastroplastia. Hoje são praticamente inexistentes já que nas cirurgias por laparoscopia é uma complicação que raramente acontece.
• Ocorrência eventual de vômitos e diarréias, que podem se tornar um problema ao se alimentar fora das orientações nutricionais relacionadas à mastigação, volume da refeição e principalmente velocidade para se alimentar.
• Obstrução do reservatório gástrico por alimentos sólidos não mastigados adequadamente.
• Obstrução intestinal pode raramente ocorrer, havendo necessidade de nova cirurgia.
• Formação de coágulos nas veias, normalmente das pernas - Trombose venosa profunda - que podem se desprender e migrar para qualquer local do corpo. Dependendo do local onde ele se aloja pode resultar edema ou feridas temporárias ou permanentes, dificuldade para respirar (embolia pulmonar) e até a morte. Apesar de todos os cuidados na prevenção, com uso de anticoagulantes, fisioterapia respiratória e sair da cama precocemente para caminhar após a cirurgia, ainda assim pode ocorrer com frequência muito baixa, menor que 0,5% dos pacientes.
• Úlceras podem ocorrer principalmente em fumantes ou pessoas que ingerem álcool excessivamente.
• Hemorragia intra-abdominal (no interior do abdômen) ou vazamento de líquidos do estômago ou intestinos para a cavidade abdominal, para outros órgãos ou através da pele (fistulas). Por esses motivos pode ser necessária re-operação e nenhum paciente deve se submeter à cirurgia da obesidade se não estiver preparado a aceitar essa possibilidade.
• Falha na perda de peso. Raramente ocorre, e costuma estar relacionada aos hábitos alimentares após a cirurgia. Pode, raras vezes, ser considerada falha da cirurgia.
• Insuficiências de órgãos como coração, rins, fígado, pulmões, em casos extremos.
• Problemas psiquiátricos, como depressão, ansiedade, anorexia e bulimia podem ocorrer após a cirurgia.
• Mortalidade menor do que 0,5%. É semelhante a outros procedimentos cirúrgicos no abdome de um obeso mórbido.

Critérios para a indicação da cirurgia da obesidade mórbida

Embora possam ocorrer exceções, os seguintes critérios são utilizados para a realização do tratamento cirúrgico:

• IMC > 40 kg/m2.
• IMC entre 35-40 kg/m2, mas que tenham outras condições graves em que a perda de peso será fundamental para o tratamento desses problemas.
• IMC entre 30 e 35 desde que associada à uma condição de co-morbidade que receba título de GRAVE pelo especialista da área, como diabetes ou hipertensão pode constituir indicação de cirurgia em determinados casos.

É necessária uma dessas condições acima, além das duas abaixo:

• Tratamento prévio clínico com acompanhamento médico, com uso de drogas, exercícios, etc., e que resultaram em fracasso, por um tempo razoável.
• Ausência de outras condições mórbidas que possam contra-indicar uma cirurgia.

Algumas condições mórbidas (diabetes, hipertensão arterial, disfunções respiratórias, alterações de colesterol e triglicérides e artrose), são agravadas pela obesidade e, portanto, não se constituem em contra-indicação para o tratamento cirúrgico. Na realidade são indicações para a cirurgia. Doenças psiquiátricas graves são contra-indicações para tratamento cirúrgico, a menos que, segundo avaliação do psiquiatra, o problema esteja estável ou com melhora evidente. Os obesos mórbidos normalmente têm alterações psicológicas do tipo depressivas em maior incidência que a população de peso normal. Os sintomas psicológicos como baixa auto-estima, frustração, ansiedade e depressão moderada estão presentes em algum grau na maioria dos pacientes com obesidade mórbida. Esses sintomas geralmente melhoram após as cirurgias para a redução do peso. Entretanto, um preparo psicológico com algumas sessões anteriores à cirurgia são necessárias. Após a cirurgia é fundamental que o paciente mantenha seu acompanhamento psicológico de acordo com as orientações da equipe.

Cirurgia Metabólica

O sucesso recente da cirurgia bariátrica - especialmente a gastrectomia vertical com Y de Roux - no tratamento da diabetes tipo II (do adulto) vem animando os pesquisadores a direcionar suas pesquisas no sentido de se indicar a cirurgia em pacientes que ainda não tenham obesidade com níveis mais altos, mas que tenham outras doenças. Várias técnicas cirúrgicas novas - e também outras já bem conhecidas - vem sendo usadas para testes. Os resultados nos últimos anos vem sendo promissores e possivelmente num futuro próximo possa haver cirurgias em diabéticos não obesos.No entanto ainda não existe recomendação oficial para tal, e qualquer procedimento nessas condições deve ser restrito a protocolos de pesquisas clínicas em universidades ou centros de pesquisa. Atualmente as indicações são as que foram expostas anteriormente.

Considerações

Antes de ser submetido à cirurgia, você será informado exaustivamente sobre o procedimento a que será submetido. A conversa com outros pacientes que foram submetidos à mesma cirurgia deverá acontecer nas reuniões periódicas com a equipe e são muito importantes. Se houver qualquer dúvida, traga-as à consulta por escrito, para que sejam resolvidas antes da cirurgia. Quando você se decidir pela operação serão realizados vários exames pré-operatórios, e você será encaminhado para avaliação com os seguintes especialistas, e pode ser necessário que algum desses profissionais solicite algum tratamento específico antes da cirurgia.

• Psicólogo/psiquiatra - para preparo pré-operatório, principalmente relacionado com sua capacidade em lidar com as mudanças que a cirurgia vai ocasionar, e acompanhamento pós-operatório, eventualmente em grupos com outros pacientes operados. Qualquer paciente só será operado após avaliação, preparo e liberação por escrito deste profissional.
• Nutricionista - é quem vai preparar e acompanhar a alimentação pós-operatória e eventualmente ajudar na perda de peso antes da cirurgia.
• Endocrinologista - vai acompanhar as mudanças no seu metabolismo e determinar se há necessidade de algum exame ou tratamento específico antes e depois da cirurgia.
• Anestesiologista - a equipe de anestesia responsável pela sua anestesia deve ser consultada nos dias que antecedem a cirurgia, com todos os exames em mãos e os nomes das medicações que esteja usando.
• Cardiologista, pneumologista ou outros especialistas específicos que forem necessários.

É muito importante que o paciente e sua família saibam que:

• o uso de qualquer medicação deve ser informado à equipe médica;
• pode ser solicitado que o paciente perca peso antes da cirurgia como forma de facilitar a realização da cirurgia e diminuir os riscos de complicação, além de mostrar o empenho e adesão ao tratamento multidisciplinar.
• o procedimento cirúrgico é apenas parte de um processo de perda de peso e diminuição de risco de doenças relacionadas à obesidade, e portanto ainda depende de alguma disciplina e esforço pessoal, principalmente na adaptação de hábitos alimentares e de atividade física;
• existem riscos inerentes à cirurgia, e que esses riscos normalmente se elevam de acordo com o número de doenças associadas que o paciente tem;
• a principal finalidade da cirurgia não é a estética, mas a diminuição das doenças e da mortalidade associada à obesidade mórbida;
• é frequente que ocorra algum tipo de dor nas incisões durante algumas horas após a cirurgia;
• é necessário preparo multidisciplinar pré-operatório e acompanhamento pós-operatório para que os riscos de complicações sejam minimizados, principalmente em relação à problemas nutricionais como desnutrição e/ou re-ganho de peso, além, de distúrbios psicológicos/psiquiátricos, como ansiedade e depressão pós-operatórias, que podem comprometer muito a melhora na qualidade de vida.

Cirurgia por Laparoscopia

Qualquer uma das técnicas mostradas pode ser realizada por laparoscopia, que é a técnica cirúrgica que não exige uma incisão no abdome, mas alguns orifícios por onde entram instrumentos específicos para a realização da cirurgia. A principal desvantagem é o custo mais elevado, pois é uma técnica que exige instrumentos especiais que aumentam o custo da cirurgia.

As principais vantagens são:

• diminuição significativa do risco de complicações, como hérnias abdominais, infecção da ferida e tromboses;
• estética, já que não deixa grandes cicatrizes no abdome;
• menos dor após a cirurgia;
• retorno mais rápido ao trabalho.